Formulir Permohonan Informasi Publik

RISKA RIADANI 28 September 2022 17:22:21 WIB

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

No. Pendaftaran: (diisi petugas )*:  ……../PPIDUTAMA/BTL/……../……..

 

Nama

:

……………………………………………

Alamat

:

……………………………………………

……………………………………………

Pekerjaan

:

……………………………………………

Nomor Telepon/HP

:

……………………………………………

E-mail

:

……………………………………………

Rincian Informasi yang Dibutuhkan

:

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

Tujuan Penggunaan Informasi

:

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

Cara Memperoleh Informasi

:

 

Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat

 

 

 

Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)

Cara Mendapatkan Salinan Informasi

:

 

Mengambil Langsung

 

 

 

E-mail

 

                      Bantul, ………….... ……

 

 

Petugas Pelayanan Informasi

 

 

          …………………….

                      Pemohon Informasi

 

 

                          …………………….

 

           

                                            

Keterangan     : Mohon melampirkan fotocopy identitas pemohon informasi publik

 

Dokumen Lampiran : Formulir Permohonan Informasi Publik


Pengumuman

SAKSIKANLAH TURNAMEN BOLA VOLY DI LAPANGAN GALOMBO MOJOLEGI

Komentar Terkini

Media Sosial

FacebookInstagram

Statistik Kunjungan

Hari ini
Kemarin
Jumlah Pengunjung

Website desa ini berbasis Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID) Berdaya yang diprakarsai dan dikembangkan oleh Combine Resource Institution sejak 2009 dengan merujuk pada Lisensi SID Berdaya. Isi website ini berada di bawah ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dan Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0) License