Kalurahan KARANGTENGAH

Nomor Registrasi Keberatan (diisi petugas)

:

………………………………………………………………

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi

:

………………………………………………………………

Tujuan Penggunaan Informasi

:

………………………………………………………………

Identitas Pemohon

:

          Nama

:

………………………………………………………………

          Alamat

:

………………………………………………………………

………………………………………………………………

          Pekerjaan

:

………………………………………………………………

          Nomor Telepon/HP

:

………………………………………………………………

Identitas Kuasa Pemohon
(Jika ada, melampirkan surat kuasa)

          Nama

:

………………………………………………………………

          Alamat

:

………………………………………………………………

………………………………………………………………

          Nomor Telepon/HP

:

………………………………………………………………

1.

Permohonan informasi ditolak

2.

Informasi berkala tidak disediakan

3.

Permohonan informasi tidak ditanggapi

4.

Permohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

5.

Permohonan informasi tidak dipenuhi

6.

Biaya yang dikenakan tidak wajar

7.

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Mengetahui,

        Bantul, ……………. ……

Petugas Pelayanan Informasi
(Pernerima Keberatan)

…………………….

Pengaju Keberatan

…………………….