Formulir Pernyataan Keberatan atas Permohonan Informasi Publik
RISKA RIADANI 28 September 2022 17:25:09 WIB
PERNYATAAN KEBERATAN
ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan (diisi petugas) |
: |
……………………………………………………………… |
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi |
: |
……………………………………………………………… |
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
……………………………………………………………… |
Identitas Pemohon |
: |
|
Nama |
: |
……………………………………………………………… |
Alamat |
: |
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… |
Pekerjaan |
: |
……………………………………………………………… |
Nomor Telepon/HP |
: |
……………………………………………………………… |
Identitas Kuasa Pemohon |
|
|
Nama |
: |
……………………………………………………………… |
Alamat |
: |
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… |
Nomor Telepon/HP |
: |
……………………………………………………………… |
ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN
|
1. |
Permohonan informasi ditolak |
|
2. |
Informasi berkala tidak disediakan |
|
3. |
Permohonan informasi tidak ditanggapi |
|
4. |
Permohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta |
|
5. |
Permohonan informasi tidak dipenuhi |
|
6. |
Biaya yang dikenakan tidak wajar |
|
7. |
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan |
KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
……………...................................................................................................
……………...................................................................................................
……………...................................................................................................
……………...................................................................................................
……………...................................................................................................
HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN
….................................................................................. (diisi oleh petugas)
Demikian keberatan ini Saya sampaikan. Atas perhatian dan tanggapannya, Saya ucapkan terimakasih
Mengetahui, |
Bantul, ……………. ……
|
Petugas Pelayanan Informasi
……………………. |
Pengaju Keberatan
……………………. |
Dokumen Lampiran : Formulir Pernyataan Keberatan atas Permohonan Informasi Publik
Pengumuman
Komentar Terkini
Statistik Kunjungan
Hari ini | ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() |
Kemarin | ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() |
Jumlah Pengunjung | ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() |
- REALISASI APBKAL KARANGTENGAH 2022
- Pemkal Gelar Sidang Laporan Realisasi APBKAL TA 2022
- CEGAH STUNTING, PEMKAL ADAKAN SOSIALISASI DAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN
- 5 Tips Menjaga Tubuh agar Selalu Sehat menjelang Bulan Bulan Puasa
- Tingkatkan Perekonomian Warga, Pemerintah Karangtengah Luncurkan Kuliner Tugu
- PEMKAL GELAR BIMTEK BAGI PENGASUH TPA/TPQ SE-KELURAHAN KARANGTENGAH
- Tinjauan Tim Verifikator di Lokasi Calon “Lumbung Mataraman” Kelurahan Karang Tengah
Website desa ini berbasis Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID) Berdaya yang diprakarsai dan dikembangkan oleh Combine Resource Institution sejak 2009 dengan merujuk pada Lisensi SID Berdaya. Isi website ini berada di bawah ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dan Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0) License
