Formulir Pernyataan Keberatan atas Permohonan Informasi Publik
28 September 2022 17:25:09 WIB
PERNYATAAN KEBERATAN
ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan (diisi petugas) |
: |
……………………………………………………………… |
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi |
: |
……………………………………………………………… |
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
……………………………………………………………… |
Identitas Pemohon |
: |
|
Nama |
: |
……………………………………………………………… |
Alamat |
: |
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… |
Pekerjaan |
: |
……………………………………………………………… |
Nomor Telepon/HP |
: |
……………………………………………………………… |
Identitas Kuasa Pemohon |
|
|
Nama |
: |
……………………………………………………………… |
Alamat |
: |
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… |
Nomor Telepon/HP |
: |
……………………………………………………………… |
ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN
|
1. |
Permohonan informasi ditolak |
|
2. |
Informasi berkala tidak disediakan |
|
3. |
Permohonan informasi tidak ditanggapi |
|
4. |
Permohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta |
|
5. |
Permohonan informasi tidak dipenuhi |
|
6. |
Biaya yang dikenakan tidak wajar |
|
7. |
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan |
KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
……………...................................................................................................
……………...................................................................................................
……………...................................................................................................
……………...................................................................................................
……………...................................................................................................
HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN
….................................................................................. (diisi oleh petugas)
Demikian keberatan ini Saya sampaikan. Atas perhatian dan tanggapannya, Saya ucapkan terimakasih
Mengetahui, |
Bantul, ……………. ……
|
Petugas Pelayanan Informasi
……………………. |
Pengaju Keberatan
……………………. |
Dokumen Lampiran : Formulir Pernyataan Keberatan atas Permohonan Informasi Publik
Komentar Terkini
Statistik Kunjungan
Hari ini | ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() |
Kemarin | ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() |
Jumlah Pengunjung | ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() |
- Peringati HUT 1 Abad Kalurahan Karangtengah, TP-PKK Adakan Lomba Memasak
- Peraturan Lurah Karangtengah Nomor 2 Tahun 2023
- Peraturan Kalurahan Karangtengah Nomor 1 Tahun 2023
- Peraturan Kalurahan Karangtengah Nomor 11 Tahun 2022
- Peraturan Kalurahan Karangtengah Nomor 10 Tahun 2022
- Peraturan Kalurahan Karangtengah Nomor 9 Tahun 2022
- Peraturan Kalurahan Karangtengah Nomor 7 Tahun 2022
Website desa ini berbasis Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID) Berdaya yang diprakarsai dan dikembangkan oleh Combine Resource Institution sejak 2009 dengan merujuk pada Lisensi SID Berdaya. Isi website ini berada di bawah ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dan Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0) License
